姓名 |
|
性别 |
|
学生电话 |
|
学号 |
|
所在班级 |
|
所在学院 |
|
当前寝室 |
|
家长姓名 |
|
家长电话 |
|
家庭详细 地址 |
|
是否征得家长同意 |
□是 □否 |
留校类别 |
□备战考研 □竞赛集训 □社会实践 □实习实训 □其他 |
留校时间段 |
年 月 日—— 年 月 日 |
留校缘由 |
|
辅导员 姓名及电话 |
|
负责老师 姓名及电话 |
|
本人已认真阅读《163am银河线路娱乐官网寒暑假期留校住宿学生管理办法》，并自愿签署《163am银河线路娱乐官网学生寒暑假期留校住宿自律与安全承诺书》。 学生签字： 年 月 日 |
学生家长联系辅导员或负责老师情况，辅导员或负责老师情确认家长是否同意学生留校 |
辅导员或负责老师签字： 年 月 日 |
学院意见 |
分管领导签字： 年 月 日 |
备注 |
|
说明：本表使用A4纸双面打印，填写后打印或打印后填写均可。
“留校类别”中有多项符合，则在相应类别前“√”；上报表本时需附上与“留校缘由”相应支撑材料；“负责老师”是指相应类别负责教师，其中“备战考研”由学院指定负责老师、“竞赛集训”的负责老师为相应竞赛负责人、“社会实践”“实习实训”的负责老师为相应指导老师、“其他”的负责老师视情况指定。其他需要说明的事项请填写在“备注”栏。
若留校学生和负责教师的所在学院或部门不一致的，两个学院或部门领导均需在“学院意见”栏签署意见。
